Volltextveröffentlichungen (4)

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine operative Korrektur der Lagebeziehung von Ober- und Unterkiefer für über 18-jährige Versicherte Ausschluss auch von kieferchirurgischen Leistungen

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Krankenhausbehandlung (hier: kurative …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2021 - L 11 KR 561/17

  Die ab dem 1. Oktober 2013 aufgrund des Schlafapnoe-Syndroms durchgeführte und nach den vorliegenden Rechnungen erst im Jahr 2017 vollständig abgeschlossene Umstellungsosteotomie war aus den von dem SG dargelegten Gründen nicht "unaufschiebbar" (zum Begriff der Unaufschiebbarkeit i.S.d. § 13 Abs. 3 Satz 1 Var. 1 SGB V auch BSG, Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R - juris-Rn. 15).

  An dem erforderlichen Ursachenzusammenhang fehlt es auch dann, wenn der Versicherte sich unabhängig davon, wie die Entscheidung der Krankenkasse ausfällt, von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hat und fest entschlossen ist, sich die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnen sollte ("Vorfestlegung", vgl. BSG, Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R -, Rn. 9, m.w.N.).

• BSG, 09.12.1997 - 1 RK 11/97

  Kieferorthopädische Behandlung von Erwachsenen, Leistungsbeschränkung in der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2021 - L 11 KR 561/17

  Sie können nicht unter Berufung auf einen aus §§ 27, 28 SGB V abgeleiteten umfassenden Behandlungsanspruch oder im Hinblick auf die Verknüpfung mit anderen Maßnahmen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung ganz oder teilweise außer Kraft gesetzt werden (hierzu und zum Folgenden: BSG, Urteil vom 9. Dezember 1997 - 1 RK 11/97- BSGE 81, 245 - Rn 13 ff.;… Steege in: Hauck/Noftz, SGB V, § 28 Rn. 59 m.w.N.).

  Dass die in der dargelegten Regelungssystematik angelegten Beschränkungen des Sachleistungsanspruchs auf kieferorthopädische Leistungen verfassungskonform sind, hat das BSG bereits ausführlich begründet (BSG, Urteil vom 9. Dezember 1997 - a.a.O. - Rn. 19 ff.) Der Senat schließt sich dieser Beurteilung an.

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

  Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2021 - L 11 KR 561/17

  Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch ist, dass die rechtswidrige Vorenthaltung der Naturalleistung durch die Beklagte wesentliche Ursache der Selbstbeschaffung war (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 2/08 R -, SozR 4-2500 § 13 Nr. 20, Rn. 29).

 
• BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 3/20 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2021 - L 11 KR 561/17

  Räumte man dem Versicherten im Rahmen von § 13 Abs. 3a SGB V "das Recht" ein, sich schon vor dem Fristablauf auf die Selbstbeschaffung der - als Sachleistung - beantragten Leistung festzulegen, würden das Sachleistungsprinzip und der Zweck der Vorbefassung der Krankenkasse insgesamt infrage gestellt (BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 3/20 R -, BSGE 131, 94 - Rn. 17).
• BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R

  Krankenversicherung - Voraussetzung für Kostenerstattungsanspruch - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2021 - L 11 KR 561/17

  Sofern eine aus mehreren Teilen bestehende Gesamtleistung betroffen ist und diese eigenmächtig begonnen wurde, fehlt es insgesamt an dem erforderlichen Ursachenzusammenhang, wenn mit dem eigenmächtigen Beginn der Behandlung das weitere Vorgehen bereits endgültig festgelegt war, auch wenn Teile der Behandlung zeitlich nach dem ablehnenden Bescheid liegen (BSG, Urteil vom 19. Juni 2001 - B 1 KR 23/00 R -, SozR 3-2500 § 28 Nr. 6, SozR 3-2500 § 13 Nr. 26, SozR 3-2500 § 30 Nr. 13, juris, Rn. 14).
• BSG, 30.06.2021 - B 1 KR 14/21 B

  Kostenerstattung für die Behandlung in einer Privatklinik; Divergenzrüge im …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2021 - L 11 KR 561/17

  Ein Ursachenzusammenhang zwischen Ablehnungsentscheidung und Selbstbeschaffung im vorstehenden Sinn ist selbst dann nicht entbehrlich, wenn die Ablehnung des Leistungsbegehrens durch die Krankenkasse von vornherein feststeht (vgl. zuletzt BSG, Beschluss vom 30. Juni 2021 - B 1 KR 14/21 B -, Rn. 7, m.w.N.).
• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

  Fettabsaugen ist keine Kassenleistung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2021 - L 11 KR 561/17

  Für das auf die Erstattung entstandener Kosten selbstbeschaffter Leistungen gerichtete Klagebegehren ist die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft (§ 54 Abs. 4 SGG; BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 10/17 R - BSGE 125, 283 Rn. 8).
• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2021 - L 11 KR 561/17

  Auch wenn in dem Leistungsausschluss des § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V die nicht "zweckmäßigen" Leistungen nicht ausdrücklich erwähnt sind, ist aus dem Gesamtzusammenhang des Wirtschaftlichkeitsgebots des § 12 SGB V mit dem allgemeinen Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) abzuleiten, dass ungeeignete und folglich unzweckmäßige Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen nicht erbracht werden dürfen (vgl. BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 - Rn. 13 m.w.N.).
• BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 8/21 R

  Krankenversicherung - zahnärztliche Behandlung - Anspruch auf …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2021 - L 11 KR 561/17

  Denn der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 16. August 2021 - B 1 KR 8/21 R -, SozR 4 , Rn. 8).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.03.2014 - L 16 KR 597/13

  Anspruch auf Erstattung von Behandlungskosten im Rahmen einer sog. …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2021 - L 11 KR 561/17

  Der aus § 29 Abs. 4 SGB V folgende gesetzliche Auftrag zum Erlass normkonkretisierender und damit anspruchsbegründender Richtlinien (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13. März 2014 - L 16 KR 597/13 - juris, Rn. 37) bezieht sich demnach allgemein auf kieferorthopädische Indikationen und erfasst auch die Konkretisierung der Ausnahmeindikation der "schweren Kieferanomalie" im Sinne des § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V.
• BSG, 09.12.1997 - 1 RK 11/96

  Kieferorthopädische Behandlung in der Krankenversicherung, Beschränkung des …

• LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2024 - L 5 KR 496/20
  Dabei kann ebenfalls offenbleiben, ob die Beschränkung der Rückausnahme des § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V i.V.m. § 29 Abs. 4 SGB V auf die in den KFO-RL geregelten Indikationsgruppen abschließend ist (LSG Nordrhein-Westfalen vom 27.10.2021 - L 11 KR 561/17 Rn. 68 ff.) oder in Fällen, in denen kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen ergänzend zu einer kieferchirurgischen Behandlung, die ihrerseits zur Behandlung einer Schlafapnoe notwendig ist, erforderlich sind, außer Kraft gesetzt wird (vgl. ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen vom 27.10.2021 - L 11 KR 561/17 Rn. 68 ff.).

  Bei der von dem Kläger begehrten operativen Behandlung handelt es sich nicht um eine "kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Therapie" (vgl. zu dieser Behandlungsoption LSG Nordrhein-Westfalen vom 27.10.2021 - L 11 KR 561/17 Rn. 68 ff.).